טופס הגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

תאריך: (חובה)

פרטי הפונה

[

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מספר ת.ז: (חובה)

רחוב:

מספר טלפון: (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

אימייל:

כנגד מי התלונה מוגשת: (חובה)

תפקיד הנילון: (חובה)

תאריך המקרה: (חובה)

פרטי המקרה נשוא התלונה: (חובה)

מה לדעתך אינו תקין בהתנהלות הנילון ו/או בפעולת הרשות? (חובה)

מה עשית עד עכשיו על מנת לפתור את הבעיה נשוא התלונה? (חובה)

האם הוגשה תביעה ו/או תלונה לגורם אכיפה או שיפוט רשמי בנוגע לתלונה? (חובה) כן לא

אם סימנת "כן" - פרט (חובה)

צריף אסמכתאות במידה ויש

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום