טופס אישור יציאה לפארקים

תאריך (חובה)

שם התלמיד (שם מלא) (חובה)

ת.ז (חובה)

מספר פלאפון: (חובה)

פלאפון אמא / אבא (חובה)

אני הח.מ שם מלא (חובה)

ת.ז (חובה)

רחוב (חובה)

מאשר לבני/בתי (חובה)

לצאת לפעילות (חובה)

מועד יציאה (חובה)

אין לבני/לבתי כל בעיה רפואית ואין לו/לה כל מגבלה רפואית ידוע לי לא ידוע לי

* ביציאה לפארקים על התלמיד להיות בשעה שנקבעה מראש בנקודת האיסוף

שם ההורה (שם מלא) (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום