אישור הצהרת בריאות להשתתפות בסטריטבול

פרטים אישיים

   

 

 

 
  

  [

 
 
 
האם את/ה סובל ממחלת לב? (חובה) שדה חובה

האם במהלך השנה החולפת:

איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת במהלך פעילות גופנית? (חובה) שדה חובה
איבדת את הכרתך? (חובה) שדה חובה

האם הרופא אבחן שאת/ה סובל/ת ממחלת האסטמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים:

נזקקת לטיפול תרופתי? (חובה) שדה חובה
סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? (חובה) שדה חובה

האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר:

ממחלת לב? (חובה) שדה חובה
ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (חובה) שדה חובה
האם הרופא שלך אמר לך ב- 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? (חובה) שדה חובה
האם הנך סובל/ת ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך מביצוע פעילות גופנית? (חובה) שדה חובה

חלק ב': הנחיות אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' לטופס זה לצורך קבלתך לאימון עלייך להמציא גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון. הגורם המאמן יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.

בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות.

חלק ג': הצהרה אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. הערות או פרטים נוספים

Browser not supported